Главная Претензии потребителей Иски потребителей Заявления+ Законодательство Советы потребителям

образец ЗАЯВЛЕНИЯ
- все образцы -
(6)

Заявление о возмещении

(заявление на возмещение стоимости лекарств, в территориальный фонд ОМС)

 

В территориальный фонд ОМС

________________________

(ФИО заявителя)___________

( адрес, телефон)___________



ЗАЯВЛЕНИЕ

 

25.12.2008г. врач невролог МУЗ городской поликлиники №__ направила меня в дневной стационар. Так как назначенные медицинские препараты в стационаре отсутствовали, я вынужден был приобрести их за свой счет в аптеке.

Лечение в стационаре я проходил в период: с 09.01.2009г. по 22.01.2009г.

 

На основании изложенного, прошу возместить мне стоимость лекарств в сумме 3540,4 рубля.

 

 

Приложение:

 

1. Копия листа из медицинской карты о назначении лечения в дневном стационаре.

2. Копия листа из медицинской карты о прохождении лечения в дневном стационаре.

3. Кассовые чеки за лекарства:

 

-от 28.12.08г. - на 1590 руб. (препарат _________________);

-от 09.01.09г. - на 1073 руб. (препарат _________________);

-от 14.01.09г. - на 877,4 руб. (препарат _________________).

 

 

Дата:___.___ 2009г.

 

Подпись:____












Как защитить права потребителя: информация в помощь потребителям.


ПОТРЕБИТЕЛЯМ:



Как подать претензию: советы потребителям

 

Как подать иск в суд:
советы потребителям

 

Некачественный товар









Возврат товара при отсутствии чека

 

Возврат товара надлежащего качества

 

Возврат технически сложного товара

 

Дистанционный способ продажи товара

 

Права потребителей медицинских услуг: платные медуслуги.

 

Претензия в банк: что нужно знать потребителям финансовых услуг

 

Права потребителей туристических услуг

 

Права дольщика

 

Потребителям услуг в сфере ЖКХ:

 

- Некачественные услуги ЖКХ: что делать, если в результате коммунальной аварии причинен ущерб имуществу в квартире.

 

Права потребителей транспортных услуг

 

Независимая экспертиза товаров:

 

- Независимая строительная экспертиза

 

- Независимая экспертиза бытовой техники








Политика конфиденциальности

Главная Претензии потребителей Иски потребителей Заявления+ Законодательство Советы потребителям